Der Fehler im Detail

Wie Fehlerbaumanalysen Risiken und Problemen vorbeugen können

Wo Menschen arbeiten, passieren Fehler, und nicht jedes Missgeschick birgt nachhaltige Folgen.  Dennoch können im Unternehmensalltag kleine Ereignisse unter Umständen große Katastrophen nach sich ziehen. Dem vorzubeugen und es erst gar nicht so weit kommen zu lassen, wäre der optimale Lösungsansatz. Weil aber der Fehler tatsächlich oft im Detail steckt, ist er nicht immer so leicht auszumachen. Aber selbst, wenn so eine Kleinigkeit mit Katastrophenpotenzial frühzeitig bemerkt wird, steht der Beseitigung häufig immer noch die Kommunikationsfrage im Wege. Wie eine aktuelle Studie bestätigt: Fehler werden in deutschen Unternehmen gerne mal vertuscht.

Die Unternehmenswirklichkeit

Die Unternehmensberatung Ernst & Young hat im Juli und August dieses Jahres 800 Angestellte und 218 Führungskräfte aus den Sparten Maschinenbau, Transport, Logistik, Bankwesen, Versicherung und der Automobilbranche zum Thema Fehlerkultur befragt. Zunächst fiel in der Auswertung die Diskrepanz zwischen Führungspersonal und Mitarbeitern auf. Auf der Führungsebene sehen 66 Prozent der Befragten eine offene Diskussionskultur, während das nur 42 Prozent der Mitarbeiter so empfinden. Ganze 18 Prozent der Angestellten gaben an, dass Fehler in ihrem Unternehmen nicht offen angesprochen werden. Fast jeder fünfte Befragte macht an seinem Arbeitsplatz also ein Kommunikationsproblem aus, wenn es um den Umgang mit Fehlern geht. Das öffnet kleinen Ereignissen Tür und Tor, sich im Verborgenen zur Katastrophe auszuwachsen.

Vorsicht ist besser als Nachsicht

Große Krisen abzuwenden, wenn sie erst einmal in Gang gekommen sind, ist schwierig. Der ideale Weg in Sachen Risikomanagement ist daher, es gar nicht erst so weit kommen zu lassen. Hierfür gibt es Tools, mit deren Hilfe der vorausschauende Unternehmer den Fehlerteufel frühzeitig bei den Hörnern packen kann.

Mit der Fehlerbaumanalyse beispielsweise können Risiken und Probleme schon im Frühstadium aufgedeckt, mögliche Ursachen analysiert und das gesamte System auf Störanfälligkeit überprüft werden. Die Fehlerbaumanalyse eignet sich aber auch für die Ursachenermittlung, wenn das Kind bereits in den Brunnen gefallen ist. Hat sich also eine Katastrophe ereignet, kann das verursachende Detail auch im Nachhinein noch aufgespürt werden.

Mit Hilfe der Analyse kann jedes einzelne Element eines Systems auf Unstimmigkeiten hin untersucht werden. Dazu erstellt der Prüfer logische Verknüpfungen zwischen diesen Einzelteilen und testet deren Fehleranfälligkeit. Man versucht, mit dem in Baumstruktur aufgebauten Tool die alles entscheidenden Fragen zu beantworten: Was muss geschehen, damit das gesamte System zusammenbricht? Welcher kritische Weg führt am Ende zum Systemausfall? Dieser Weg kann mit der Baumstruktur nachvollzogen beziehungsweise simuliert werden. Bis hin zur großen Katastrophe, dem Top Event, das man im betrachteten System als größtmögliches Problem ausmacht. Dabei kann die Fehlerbaumanalyse einzelne Ursachen berücksichtigen, oder die Kombination mehrerer verschiedener Ursachen untersuchen.

Diese systematische und kaskadische Analyse führt bestenfalls direkt zur Fehlerquelle, sodass schnell reagiert und entsprechende Maßnahmen eingeleitet werden können. Effizienter kann Risikomanagement eigentlich nicht sein.

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Beispiel einer kaskadischen Fehlerbaumanalyse, mit deren Hilfe die Fehlerquelle entdeckt und eliminiert werden kann.

Die Vorgehensweise

Je früher ein Unternehmen mit der Risikoanalyse ansetzt, desto effektiver sind letztendlich die Prophylaxe Maßnahmen. Am besten verwendet man die Fehlerbaumanalyse also bereits in der Entwicklungsphase eines Projekts. In Kombination mit der FMEA (Failure Mode and Effects Analysis) erreicht man so ein größtmögliches Maß an Fehlervermeidung.

Im Analyseteam sollten Risikomanager, kompetenter Anwender und Systemarchitekt eng zusammenarbeiten. Für jedes potenzielle Risiko wird dabei eine eigene Fehlerbaumanalyse durchgeführt. Beim einzelnen Ereignis müssen die vorhergehenden Vorkommnisse beziehungsweise Ursachen zurückverfolgt werden, bis das Basisereignis gefunden ist, welches nicht weiter untersucht werden kann oder muss. Bei diesen Checks werden alle Komponenten der Systemarchitektur einzeln untersucht, alle in der FMEA enthaltenen möglichen Ursachen finden Berücksichtigung.

Später kann die Fehlerbaumanalyse mit Hilfe der vorhandenen Diagramme nützlich sein, um Fehlermeldungen zu untersuchen und den Ursachen für Probleme auf den Grund zu gehen.

Pro und Contra

Die Vor- und Nachteile der Fehlerbaumanalyse auf einen Blick:


Vorteile:


Anschauliche Übersicht

Die Baumstruktur erlaubt einen schnellen Überblick. Die Zusammenhänge zwischen Ursachen und Wirkungen werden dadurch auf den ersten Blick erkennbar.

Logische Verknüpfungen

Die Fehlerbaumanalyse zeigt alle Ursachen der Gefährdung in einem Diagramm auf. Die Suche der FMEA läuft hingegen monokausal ab.

Wählbare Detailtiefe

Bei der Fehlerbaumanalyse kann der Prüfer den Detailgrad selbst bestimmen, mit dem in einem bestimmten System nach Risiken gesucht werden soll.

Ausgeprägte Sicherheit

Die Systematik kann im Nachhinein selbst überprüft werden. Die Fehlerbaumanalyse kann auf ihre Vollständigkeit hin getestet werden, wenn man die dokumentierten Komponenten mit der Architektur des Systems vergleicht.


Nachteile:


Darstellung

Um die Fehlerbaumanalyse anschaulich darstellen zu können, benötigt man ein geeignetes Visualisierungswerkzeug.

Umfang

Jede einzelne Gefährdung braucht ihre eigene Fehlerbaumanalyse, dies kann vor allem bei vielen Risiken zu einer sehr umfangreichen Dokumentation führen.

Struktur

Die Baumstruktur ist zwar sehr vorteilhaft, birgt aber auch Nachteile in sich. Da eine einzelne Ursache einerseits auf auf mehreren Wegen zu einem Risiko führen kann, andererseits aber auch mehrere Risiken beinhalten kann, wird mitunter die redundante Modellierung von Einzelelementen nötig. Deren Synchronisation kann dann zur Herausforderung werden.

Fazit

Nur in wenigen Unternehmen kommt die Fehlerbaumanalyse systematisch zur Anwendung. Das liegt wohl überwiegend an der Kommunikationskultur in den Unternehmen als am Nutzen des Tools selbst. Wie die Ernst & Young Studie aufzeigt, hat es sich in der deutschen Unternehmenslandschaft immer noch nicht herumgesprochen, dass eine offene Fehlerkultur mehr nützt als schadet. 57 Prozent der Angestellten sind demnach der Meinung, dass Mitarbeiter Fehler vertuschen wollen, weil sie fürchten, als Überbringer von schlechter Kunde das Nachsehen zu haben. Die Führungskräfte sind hingegen zu 54 Prozent der Meinung, dass in erster Linie die Angst vor einem eventuellen Gesichtsverlust zur Fehlervertuschung führt. In Sachen Kommunikation über die Hierarchiegrenzen hinweg gibt es also noch viel zu tun. Ein Tool wie die Fehlerbaumanalyse könnte den Beteiligten auf dem Weg zur offenen Fehlerkultur behilflich sein. Und dieser Weg will schleunigst beschritten werden. Denn in einem Punkt sind sich alle einig: Mit der Digitalisierung wird das Risiko, Fehler zu machen, noch steigen. Das gaben 85 Prozent der Führungskräfte und 80 Prozent der Angestellten zur Antwort.

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2018-11-08T11:33:28+00:007. November 2018|Aus der Praxis, Fachwissen, Neues im QM-Lexikon, News, QM, QM-Software|0 Kommentare

Über den Autor:

Evelyne Hett
KONTOR GRUPPE Qualitätsmanagerin, Trainerin und Beraterin mit den Schwerpunkten Führungskräftetraining und – Entwicklung, Kommunikationstraining, Social Media Training, Qualitätsmanagementtraining sowie Aufbau, Einführung und Optimierung von Qualitätsmanagementsystemen.

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